子宫作为女性生殖系统的核心器官，其结构与功能的完整性直接关系到妊娠的成功。当子宫存在器质性病变或功能异常时，可能导致胚胎着床失败、妊娠丢失或胎儿发育异常，进而引发子宫性不孕。据临床数据显示，子宫性不孕约占女性不孕病因的15%~25%，是影响生育健康的重要因素之一。本文将系统梳理子宫性不孕的常见病因及临床检查项目，为临床诊断与治疗提供参考。
一、子宫性不孕的常见病因
子宫性不孕的病因复杂多样，可分为先天性发育异常与后天性病变两大类，其中后天性因素占比更高，且多数可通过早期干预改善预后。
1.1 先天性子宫发育异常
先天性子宫发育异常是胚胎时期副中肾管发育不全或融合异常所致，常见类型包括：
- 先天性无子宫：两侧副中肾管未发育或融合失败，导致子宫缺失，常合并无阴道，患者无月经来潮，无法自然受孕。
- 始基子宫：又称痕迹子宫，子宫极小（长1~3cm），无宫腔或仅为一实体肌性结构，多合并无阴道，表现为原发性闭经。
- 幼稚子宫：子宫结构正常但体积过小，宫颈相对较长，子宫内膜发育不良，可导致月经量少、不孕或反复流产。
- 子宫畸形：如双子宫、双角子宫、纵隔子宫、单角子宫等。其中纵隔子宫最为常见，约占子宫畸形的35%，可因宫腔形态异常影响胚胎着床，增加流产风险。
1.2 后天性子宫病变
后天性因素是子宫性不孕的主要病因，与感染、手术损伤、内分泌失调等密切相关：
- 子宫内膜炎：病原体感染（如衣原体、支原体、厌氧菌等）可引发子宫内膜充血、水肿、炎性渗出，破坏内膜功能层，影响胚胎着床。慢性子宫内膜炎还可能导致宫腔粘连、输卵管阻塞等并发症。
- 子宫肌瘤：作为女性最常见的良性肿瘤，子宫肌瘤对生育的影响取决于位置与大小。黏膜下肌瘤可直接占据宫腔空间，影响内膜血供及胚胎着床；肌壁间肌瘤若体积较大（直径>5cm）或突向宫腔，可能导致宫腔变形、内膜面积减少；浆膜下肌瘤通常对妊娠影响较小。
- 子宫内膜息肉：由子宫内膜局部过度增生形成，可引起经间期出血、月经量增多，息肉占据宫腔时会阻碍胚胎着床，同时影响内膜容受性。
- 宫腔粘连（IUA）：多由人工流产、清宫术、子宫内膜结核等宫腔操作或感染导致，表现为子宫内膜基底层损伤后纤维组织增生，宫腔部分或完全闭塞。轻度粘连可无症状，重度粘连可导致闭经、不孕或反复流产。
- 子宫腺肌病：子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，导致子宫均匀性增大、肌层回声不均，患者常伴痛经、月经量多，同时因子宫收缩异常、内膜容受性下降而影响受孕。
- 子宫内膜异位症：异位内膜组织可侵犯子宫肌层、卵巢等部位，引发盆腔粘连、炎症反应及免疫功能异常，间接影响子宫环境。
- 子宫颈机能不全：宫颈解剖结构或功能缺陷（如宫颈锥切术后、先天性宫颈发育不良）导致孕中晚期宫颈无痛性扩张，引发流产或早产，是女性不孕及不良妊娠结局的重要原因。
二、子宫性不孕的临床检查项目
子宫性不孕的诊断需结合病史、症状及辅助检查，通过逐步排查明确病因，为治疗方案制定提供依据。
2.1 病史采集与体格检查
- 病史采集：重点询问月经史（周期、经量、痛经情况）、婚育史（流产史、清宫史、宫腔手术史）、感染史（盆腔炎、性传播疾病史）及家族遗传史，初步判断可能的病因方向。
- 体格检查：包括妇科检查（子宫大小、位置、质地、活动度，宫颈有无糜烂、息肉或畸形）、触诊附件区有无包块及压痛，初步排查器质性病变。
2.2 影像学检查
- 超声检查：作为首选筛查手段，经阴道超声可清晰显示子宫形态、大小、内膜厚度、肌层回声及占位性病变（如肌瘤、息肉）。三维超声能更精准评估子宫畸形（如纵隔子宫、双角子宫）及宫腔粘连程度，对黏膜下肌瘤的诊断准确率可达90%以上。
- 子宫输卵管造影（HSG）：通过向宫腔及输卵管注入造影剂，动态观察子宫形态、宫腔通畅度及输卵管情况，可明确宫腔粘连、子宫畸形、黏膜下肌瘤等病变，同时评估输卵管通畅性，是诊断子宫性不孕的重要方法。
- 磁共振成像（MRI）：对子宫畸形、子宫腺肌病、黏膜下肌瘤等病变的分辨率高于超声，尤其适用于复杂子宫畸形（如残角子宫）及宫腔粘连的精准分型，为手术方案制定提供依据。
2.3 内镜检查
- 宫腔镜检查：通过宫腔镜直接观察宫腔形态、内膜色泽、有无粘连、息肉、肌瘤等病变，并可在直视下进行活检或治疗（如息肉摘除、粘连分离），是诊断宫腔内病变的“金标准”。
- 腹腔镜检查：主要用于评估盆腔情况，可发现子宫畸形、子宫内膜异位症、盆腔粘连等，常与宫腔镜联合应用，实现“检查-治疗”一体化。
2.4 实验室检查
- 内分泌激素检测：包括性激素六项（FSH、LH、E2、P、T、PRL）、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）等，排除内分泌失调导致的子宫内膜发育不良或排卵障碍。
- 感染相关检查：如衣原体、支原体、淋球菌核酸检测，结核菌素试验（PPD）及子宫内膜活检，排查感染性子宫内膜炎或结核性病变。
- 免疫相关检查：抗子宫内膜抗体（EMAb）、抗心磷脂抗体（ACA）等检测，评估免疫因素对子宫内膜容受性的影响。
2.5 特殊检查
- 子宫内膜容受性评估：通过超声监测子宫内膜厚度（理想厚度为8~14mm）、血流阻力指数（RI）及分型（A/B型为容受性良好），结合子宫内膜活检（检测整合素、白血病抑制因子等标志物），预测胚胎着床潜能。
- 宫颈机能检查：包括宫颈扩张试验、超声测量宫颈长度（孕中期<25mm提示机能不全风险），对反复晚期流产患者具有诊断价值。
三、病因与检查项目的临床关联
不同病因所致的子宫性不孕，其检查项目的选择需体现针对性：
- 疑似宫腔粘连：首选宫腔镜检查，结合HSG评估粘连范围与程度；
- 子宫肌瘤/息肉：经阴道超声初步筛查，宫腔镜或MRI明确位置与大小；
- 子宫畸形：三维超声或MRI可精准分型，必要时联合腹腔镜评估盆腔解剖；
- 子宫内膜炎：子宫内膜活检（病理检查+病原体培养）是诊断金标准，同时结合超声下内膜充血、不均质回声等表现。
四、总结与展望
子宫性不孕的病因复杂，涉及先天性发育异常与后天性病变，临床诊断需结合病史、影像学、内镜及实验室检查，实现精准分型。随着微创技术（如宫腔镜下粘连分离术、肌瘤切除术）及辅助生殖技术（如胚胎植入前遗传学诊断）的发展，多数子宫性不孕患者可通过个体化治疗改善生育结局。未来，结合分子生物学标志物（如miRNA、外泌体）与人工智能影像分析，有望进一步提升子宫性不孕的早期诊断与治疗效果，为女性生育健康提供更有力的保障。
（全文约3200字）
